Kuesioner ini dirancang untuk membantu individu mengenali lebih awal pola-pola perilaku pasangan yang berpotensi mengarah pada hubungan tidak sehat, manipulatif, mengontrol, atau bahkan kekerasan emosional, verbal, dan fisik. Tujuannya bersifat preventif, bukan diagnostik.

Kuesioner ditulis dengan pendekatan psikologi relasional dan dinamika kekuasaan (power & control dynamics).

Teori & Variabel yang Digunakan : Instrumen ini disusun dengan mengacu pada beberapa teori utama dalam psikologi relasi dan kekerasan interpersonal. Power & Control Wheel menjelaskan bagaimana seseorang dapat menggunakan kekuasaan untuk mengontrol pasangan. Attachment Theory membantu memahami bagaimana pola kelekatan yang tidak aman dapat memicu kecemburuan, ketergantungan, atau perilaku mengatur. Coercive Control Theory menggambarkan bentuk-bentuk kontrol halus seperti manipulasi psikologis, pembatasan kebebasan, dan tekanan emosional. Selain itu, indikator kekerasan emosional serta kerangka gaslighting dan manipulasi (Stern, 2019) digunakan untuk mengidentifikasi perilaku yang membuat seseorang meragukan diri sendiri.

Berdasarkan teori-teori tersebut, kuesioner ini mengukur enam variabel utama: kontrol dan possessiveness, kekerasan verbal dan emosional, manipulasi, perilaku fisik yang berpotensi kekerasan, pengasingan sosial, serta ketergantungan dan dinamika toxic lainnya. Keenam aspek ini memberikan gambaran menyeluruh tentang tanda-tanda awal hubungan yang tidak sehat, sehingga responden dapat mengenali risiko sejak dini.

Cara Pengisian : Silakan baca setiap pernyataan dengan tenang dan pilih jawaban yang paling menggambarkan pengalaman Anda bersama pasangan dalam 3–6 bulan terakhir. Gunakan skala 0–4, dengan arti: 0 = Tidak Pernah, 1 = Jarang, 2 = Kadang-kadang, 3 = Sering, dan 4 = Sangat Sering atau Hampir Selalu. Tidak ada jawaban yang benar atau salah; yang terpenting adalah menjawab dengan jujur sesuai pengalaman Anda, agar hasil yang diperoleh lebih akurat dan bermanfaat bagi pemahaman kondisi hubungan Anda saat ini.

Disclaimer : Kuesioner ini bukan alat diagnosis dan tidak menggantikan evaluasi profesional.
Jika Anda berada dalam situasi yang membuat Anda merasa takut, terancam, atau tidak aman, prioritaskan keselamatan Anda dan segera hubungi layanan bantuan profesional, pihak berwajib, atau orang terpercaya.